[意外討論]2005/7/10/ 龍洞墜落事件

[大濟]

１）單純就繩結而言，雙八結無論打錯（打成雙單結）與否，鬆脫後可能仍留一個八字（或單結）在繩上。稱人結一鬆脫則全開。所以雙八結即使鬆脫主繩仍不太可能過耳片或鋼環，稱人結則可。但這一切仍需得到前文問題之答案才可能作比較合理的推斷。

２）謝謝「慶忠」提供救援有關訊息。但我們所關心的不是法律程序，而是現場人員所知急救的第一時間所用的器材和方法，及全部救援的實際過程。我想這也是家人所亟想知道的。這是人之常情。另，我們所推理的一切只是想了解這次不幸事件可能造成的原因，以及了解原因後有關的攀岩安全考量。也許您會認為這些只是猜測，但我相信臺灣攀岩界的集體專業知識足夠將「可能」和「不可能」的因素分離，逐漸趨進真象。也唯有這樣才能杜悠悠眾口，讓生者撫慰，逝者安息。

[DebugGuy]

我是謝佩，我是聽家人說到，才知道龍洞發生攀岩意外。
我好一段時間沒爬岩了，也不常到後門攀岩，故不適合發表任何意見，但暫時放下事故真正原因，就我印象中，好像有幾次攀岩事故都是發生在夜間或傍晚。

淡專的東東曾在龍脊發生意外，時間也大約晚上7點左右，陳顯榮發生事故的時間也近傍晚，另一位淡院的的有人是在參加山岳競賽時因夜晚(晚上10點後)視線不良墬崖，幸好三人都無生命危險。

我的意思是，攀岩活動極耗體能，當從事了一天的攀岩活動後，人，疲累了，精神也開始不易集中了，加上急著結束活動，加上視線不良，很容易發生意外。
我個人曾在龍洞活動到較晚，視線不好，當要從岩壁上撤退時(我常用雙繩垂降)，我每次都要檢查系統好幾遍，垂降過程中，也一直擔心系統會失敗。

建議，戶外攀岩不要太晚結束(或許這是我一直無法進步的原因吧)。

抱歉，與主題無關，只是每次聽到攀岩意外都很難過，尤其是認識的朋友。

畢竟我曾是攀岩者。

謝佩

[waderu]

作者: fosswu

我多年前在台大人工岩場攀岩,因為高度不高,所以打稱人結,繩結末端沒有打單結,結果top rope小小墬落居然繩結滑脫.還好離地只有一兩公尺.繩結滑脫原因可能是繩索9mm本身摩擦力(繩子對繩子)比較不足,加上有小墬落.加上稱人結的結構安全性不足.

稱人結會滑脫本來就不是新聞.但它還是我很喜歡的繩結,因為受力之後好拆,這也是危險所在. 後來規定學弟,在leading的時候一定要用雙八.我自己在TOP ROPE還是喜歡用稱人結,不過被嚇到一次以後,繩尾都打雙漁人結那種結(名稱忘記了)
.

"繩尾都打雙漁人結那種結" 如果是指回穿的動作的話,
mountaineering 上講是 Single Bowline(單稱人結) with a Yosemite Finish,
上面還有提及: "a good choise for top-roping tie-in".

[chang_rex]

作者: DebugGuy

我是謝佩，我是聽家人說到，才知道龍洞發生攀岩意外。
我好一段時間沒爬岩了，也不常到後門攀岩，故不適合發表任何意見，但暫時放下事故真正原因，就我印象中，好像有幾次攀岩事故都是發生在夜間或傍晚。

淡專的東東曾在龍脊發生意外，時間也大約晚上7點左右，陳顯榮發生事故的時間也近傍晚，另一位淡院的的有人是在參加山岳競賽時因夜晚(晚上10點後)視線不良墬崖，幸好三人都無生命危險。

我的意思是，攀岩活動極耗體能，當從事了一天的攀岩活動後，人，疲累了，精神也開始不易集中了，加上急著結束活動，加上視線不良，很容易發生意外。
我個人曾在龍洞活動到較晚，視線不好，當要從岩壁上撤退時(我常用雙繩垂降)，我每次都要檢查系統好幾遍，垂降過程中，也一直擔心系統會失敗。

建議，戶外攀岩不要太晚結束(或許這是我一直無法進步的原因吧)。

抱歉，與主題無關，只是每次聽到攀岩意外都很難過，尤其是認識的朋友。

畢竟我曾是攀岩者。

謝佩

我極度同意謝佩的建議. 我是 Rex (豬頭)

n年前回台省親 順道攀岩. 那一回的龍洞行, 我與死神擦身而過.

如果記得沒錯, 我也是 second, 上到佈告欄時天色昏暗, 心想總算可以回家了. 我依照往常的自我確保,叫解除確保,清裝備,解除自我確保,叫再確保,也依照往常的準備放手下降.
在 0.1 秒以內,我的確保員大叫 你沒有clip-in. something is missed here? how come? I've done this for hundred times..
往下看, 主繩隨風飄蕩, 沒錯啊. 往上看, 主繩沒有穿過top anchor. oops !
趕緊自我確保,主繩穿過top anchor, tie in,再確保,再依照往常的下降. 安全著地

回想一下,我的精神狀況因 時差 體力耗損 天色昏暗 而無法集中,
還好有確保員的再確認,小命撿回,又可再爬30年.

所以說, 謝佩是對的, 危險總是發生在自以為最不會犯錯的時候.


朱先生的逝去 令人惋惜 sigh
:-|

[要命]

轉自五二三版，關於墜落事件整個救援過程的始末，希望能引起一些討論:
http://www.523.org.tw/phpBB2/viewtopic.php?t=542


Chulin 星期五 七月 15, 2005 10:42 pm

時間：2005年7月10日星期日晚上 (推估事發時間是7：45)
情況描述：朱從岩壁上直下墜落，先碰觸到確保的A後落地，是趴著的姿勢，手部明顯骨折，A因此坐倒，但隨即站起，事情發生後馬上
C打119(根據後來查通聯紀錄打第1通時間為7：46)、B打112請求支援，告訴目前所在地點在龍洞隧道出口西靈巖寺進去下方，傷者約從五層樓的高度的岩壁上攀岩墜落，情況嚴重…

B持續和112聯絡(見後記)
7：50 C打第二次電話給119，要確定他們已經派出救護車，向他們表達會上去涼亭上方的停車場引導救難人員到現場，隨即和A往上走，B留在原地照顧小朱。
C 8：20左右見救護車在遠方公路上駛來



8：30海巡人員到達前
而同時，在事發地點的B持續向傷者朱說話，此時小朱的姿勢由於地形傾斜的關係是處於頭部比腳低約20公分的狀態，墬落後小朱的脈搏約一分鐘50∼60次，有呼吸，口鼻緩慢出血，並持續從口中發出咕嚕咕嚕聲(聽起來像喝水刷牙時的漱口聲。) ，約持續了20分鐘，眼睛半開，眼神看起來像在熟睡般。

這之間B有打電話和從事醫護工作的朋友請求線上支援，得知○1保暖、○2保持呼吸道暢通，B和A只能先用現有的衣服和繩袋先幫忙傷者保暖。

海巡人員於約8:30趕到現場，醫護人員在約5分鐘之後抵達， 此時傷者尚有呼吸及脈搏，但是沒有對傷患做任何急救措施。他們提下來兩袋東西，我們詢問是否有護頸，袋內裝何物?眾人(約6-8人)愣在一旁，請求他們趕快打開來看，且長臂板也是一會兒後才送達，海巡人員到達後我仍持續和朱說話，用手指刺激其腳底板。

B請醫護人員注意呼吸道暢通的問題，並詢問是否要翻身，後來醫護人員才將傷患翻身搬到長臂板上，翻身前B要求使用護頸，由於當時醫護人員並未攜帶護頸，因此回去拿，但是返回現場後並未帶護頸回來，遂只好請醫護人員提供任何可以固定頸部的東西，但是都沒有，B脫下身上的衣服和繩帶當作護頸，然後醫護人員將其翻身到長臂板，醫護人員用繩子將傷者固定於長臂板。

海巡人員到達事故現場時，C向海巡人員詢問是否確定有船可以運送，電話那端承諾正在調派，但後又聽海巡的人說風浪太大船無法靠近，要叫吊車用吊的…急救人員亦擔心如搬運中碰撞/掉落會對傷者產生永久傷害)。

=等待船=

慢慢將傷者移至靠近海邊的地方。到海邊後，上船前5∼10分鐘又再幫傷者量一次脈搏，此時，已量不到脈搏，感覺不到呼吸 。(急救人員表示：感覺不到傷者呼吸可能是因為海風的關係。)

至此的急救行為，除了B要求醫護人員保持傷者呼吸道的暢通外，還有在搬運傷者前所做的抬頸動作，醫護人員並未做其他任何急救動作。

9點17分急救小艇到達岸邊
傷患上小艇大約是9點20幾分，船隨即開走，B在船開走後5分鐘撥打給112詢問欲將傷患送往何處，(上小艇前在場人員無人知道)得到的答覆是澳底群醫中心，B在電話中並再度補充：傷患在10分鐘前經由現場人員確認已經無呼吸和脈搏，但是112回答說他們所得知的資訊是傷患是處於無意識的狀態。

遂後，上停車場，在一位海巡人員的陪同下，驅車前往美炎山安檢所，在車上原本告知可能會送往澳底群醫中心，後又告知決定送基隆長庚，快抵達安檢所前一分鐘，見救護車前往基隆方向移動，抵達安檢所之後，詢問後無人願意陪同前往基隆長庚，因此，便自行開車前往，到基隆市後攔計程車引導前往基隆長庚，快至基隆塞車，約於當天晚上10點44分抵達。而當B一行人行經鼻頭港時，曾有一位搜救隊隊長致電說願意派救護車帶他們到醫院，但因為和我們距離已經太遠所以沒追上。

到達長庚後，只見523學長姐和傷者的妹妹已經抵達醫院，約10:50時醫生告知家屬”傷者到院前死亡”。


後記:
1.救援醫護人員於事後表示他們得到的訊息是 ”5點多有釣客落海”，因此帶的救援裝備和墜落不同。落海的傷害不就是溺水(氧氣筒/吸取器)及撞擊(護頸等救援裝備)?

2.今年6/25 的新聞如下
相關網址連結：

http://news.sina.com.tw/articles/13/.../20050625.html

http://news.sina.com.tw/articles/13/08/48/13084890.html

北縣龍洞擴大防溺演練 94-06-25
台北縣消防局二十五日結合海巡及空勤隊等單位，於龍洞海洋公園舉辦擴大防溺宣導演練活動，同出動直昇機協助搶救落海受困釣客，場面逼真。

3.空中消防警察隊去年底曾於世貿中心消防安全展中展示直昇機，機鼻裝有FLIR設備(FLIR為世界知名夜視裝備廠商)。

4.B要求112用地圖定位時曾質詢難道112沒有類似PaPaGo地圖軟體(B買PDA送的) =>圖見下方連結，PaPaGo上可見GPS(WGS84)座標。

B打112時告知112：請求可以用海鷗或船支援傷者搬運，但該船和海鷗直昇機的請求都遭到拒絕(直升機遭拒的原因是因為直升機要從台中起飛，船怕暗礁。)，此外，他們回應要讓救護人員到達後再做搬運傷患方式的判斷。
B再度撥了2~3次的電話，再次請求船或直升機的支援，但是收到的回應是：「由於他們無法得知患者的所在位置，因此無法……」，此時，B極力說明：「只要你們手邊有地圖，我就有辦法告知我們的所在位置。」但是對方回應卻是：「他們無法經由描述得知傷患所在位置 。」

(B認為是對方沒有嘗試使用地圖去瞭解傷患的位置，即表示不可能經由口頭描述知道位置。
因為1.交談時間很短，不夠時間進行讀圖、
2. 交談的內容指出濱海公路過龍洞灣後西靈巖寺下方70M後，並未涉及詳細 地點的討論)


5.Google 已於網路上免費提供衛星空照圖(如下圖)
http://www.wretch.cc/album/album.php?id=mrx&book=11

希望有任何正面可以供作整個救災體系改善的建議都提出來討論
能有一些積極的意見 龍洞是個攀岩、釣魚的聖地，應有一套完善的救援計畫和救援路線.
我仍留有勤資中心主任的電話和海巡的電話 我可以負責整理出來、聯絡等
....拜託大家了!

[大濟]

看了以後心裡很難過。暫時不便表達意見。

但誠懇的希望有急救專家能說說您的看法。尤其是幾乎完全忽略了第一時間急救的這件事。

另，運送期間有無嘗試急救？

[Chulin]

作者: 大濟

看了以後心裡很難過。暫時不便表達意見。

但誠懇的希望有急救專家能說說您的看法。尤其是幾乎完全忽略了第一時間急救的這件事。

另，運送期間有無嘗試急救？

當時救生艇靠岸後就趕緊將學長送上救生艇，也沒有詢問我們是否陪同就開走了，我們也沒趕上救護車，所以這段時間上救護車後的急救情形就不知道，只是到院時，聽學長的妹妹說他有戴氧氣罩。

[大濟]

（一）Chulin，急救和運送過程了解了。

如有可能，希望知道醫院的死因判斷（譬如：有無大量內出血，何位置？何處內骨折？頭部損傷如何？等等）

在諸多意見發表前，能否再麻煩您以現場人員的身份確定或補充立青、嘉洲前所述的種種？如您不是當事人（如：確保者），可否請當事人確定或補充？

重要的、或仍需釐清的細節如下：

１）敏中「最後」當作撤退固定點的 bolt 是那一個？有無鋼環？亦或就是以主繩穿過耳片撤退？

２）確保者感覺到 tension， tension 的程度為何？是全部重量？還是只是主繩略緊？

３）從敏中說「OK，下來」到「慢慢來」到「墜落發生」的時間多快？有間斷？還是一連串，確保者來不急作任何反應？最重要的：tension 後，確保者有無給繩？

４）請再細述並確定吊帶和主繩是分離的。主繩有無任何損傷？

（二）關於急救、運送過程，個人的意見如下：

１）這方面的探討無關法律責任。我們只想知道事情經過始末。關心法律責任的岩友，可參考「慶忠」之文。

２）我也不認為經過了這次不幸事件，有關單位的急救、運送過程會有所改善（除非「有力人士」介入，但臺灣的有力人士何其多，忙的也都是選舉、意識形態的辯證等等，而攀岩界的有力人士又何其少！）。

３）即使「有力人士」介入，改善也可能只是說說、作個秀罷了。我曾參與過幾次臺灣特殊地形的搜、急救工作，我有限的知識也看得出種種在搜救、急救過程中連絡、協調；第一時間急救上的疏失；專業知識、技術、設備的缺乏；和熱心有餘但也蠻橫無理的態度等等嚴重的缺失。十數年來好像也沒什麼改善。這是整體、關念、系統的問題。在臺灣，特殊地形的搜救、急救工作仍有一段長路要走（寫到這，很生氣！）

４）但這不代表我們攀岩者不能作一些事。個人建議如下：

A）請急救專家、或醫界人士就墜落造成的可能傷害整理出非專業人員可以用以判斷傷勢的方法準則。必要時，可以作的第一時間急救措施或運送方法。這些措施最好含蓋如何運用攀岩工具、現地自然物、人力安排等等。

B）這些資料應納入現行教練、響導訓練。如有可能，資料應彙集出版，以期能普遍的提升急救界這方面的知識。攀岩界可想辦法以樂捐、集掖成裘方法自籌經費（如有可能，希望能以「敏中基金會」等名義進行這件事，讓他對臺灣攀岩界的貢獻和熱愛長存）

C）「海巡署」最有可能、也最適龍洞救難。就改善而言，523 和 中華山協 也有「有力人士」，能否請這些有力人士出面「關心」一下敏中這件個案？藉由他們的關心希望促成該署在高處墜落急救運送所需關念、設備等的補強。

Ｄ）如有可能，「有力人士」可否責成海巡署成立所謂的「攀岩意外熱線」，減少不需要的通訊、協調時間之浪費，計劃式的把攀岩意外納入海巡署現行救難系統中。

Ｅ）如「有力人士」不願或沒力，攀岩界能否（應該）利用集體力量促成這件事情。

希望大家能集思廣議，付諸行動，為了敏中，為了我們自己，也為了臺灣攀岩的下一代。

[慶忠]

依現行台灣EMT急救程序，3樓以上高處墜落或重大車禍，在以送醫為優先的狀況下，是可以不作任何處理儘速送醫的，但朱大哥的狀況倘當時已無法立即送醫，應該還是可以作相關處理----身體檢查--意識呼吸血壓脈搏瞳孔體溫膚色等生命徵象及詢問主訴或旁訴瞭解事故原因，進而作適當處理，判定患者可能的狀況，依前面敘述狀況，倘朱大哥意識昏迷且有呼嚕的呼吸聲，在仍有呼吸循環狀況下，似應先給氧抽吸後上口咽管以暢通呼吸道，並評估面罩給氧，次就主副手合作運用固定術上頸圈，再次檢查全身，此時若發現骨折應予患部包紮固定止血，再上長背板（包括頭部固定器，固定帶），若有大失血狀況，應該上IV補充體液，期間應持續觀察體況（包括SPO2），若無心跳呼吸則CPR並上AED評估電擊，但AED無法在震動的狀況下監測，所以搬運及上船或車上時不適用。
在這個案件中我個人覺得無法在黃金時間送醫才是最大的問題，在以生命救治為優先狀況下，現場同伴當時是否可先以人力搬運至適當位置等待救援亦可評估，，頸圈只是保護頸椎部分並不影響生命，至於當時相關單位聯繫派遣問題，還是回到我前文所敘述的--由官方調閱相關完整紀錄才有辦法完整的綜合分析，。
我贊成大濟有關岩界應充實急救知識的想法，雖然我只是EMT-1，如果有我可以幫忙的地方，不要客氣！

[大濟]

謝謝慶忠的詮述和熱心。

但我所建議的不只是加強攀岩界的急救常識，這只是最基本的。更重要的還是有關急救系統本身的加強。攀岩意外有可能造成內外臚部骨折、大量內出血、呼吸、心肺功能失常等急需特殊設備材料才能處理的急救。運送也需特殊器材。這些，光靠現場岩友作初步的處理是不夠的。第一急救時間必需靠專業的急救人員。

加強攀岩界的常識可以讓現場岩友在第一時間通訊時明確的告知專業的急救人員，但真正的急救還是必需依賴第一時間趕到的急救人員、所能攜帶的設備材料器材等等。看起來，臺灣還沒有「特殊地形急救運送」（for lack of proper term）的 EMT 準則（我猜 EMT stands for Emergent Medical Treatment/Technician）。這是我所建議的重點。對象是海巡署，尤其是北部駐地單位。這才是治本之道。我不願妄加猜測，但我想這次趕到的急救人員、海巡署的運送艇上如有輸血、灌氧、強心、以及慶忠所提的其它設施，或有專業人員進行類似的急救，也許（只是也許，但也是另人心碎的也許）情況就不同了。

這也是我建議「有力人士」所可以「關心」的重點。救人一命，勝造七級浮屠。有心、力的人士啊，在這價值觀已然混沌的年代，請絳尊訏貴，作一些事半功倍、積功德的善事！這事關不僅有限的龍洞攀岩人口，每逢假日數十萬到北濱的遊客也同時受惠呀！

[大濟]

除了「墜落原因」、「第一時間急救」，個人認為另有二個主題也值得討論。簡單引言如下：

１）各種保險：臺灣「商業保險」界對攀岩訓練、活動、攀岩者投保意外險的接受度如何？商業保險排它條款、保費合理不？國家級（或B級以上）攀岩教練可否投保「國家保險」（如：勞保）？全民健保對攀岩意外傷害有無給付限制？

２）教練安全：我相信臺灣正式或非正式的攀岩教學愈來愈普遍。所有訓練活動中，教練己身的安全往往是最輕心、也最重要的。現行教練方法明顯將重點放在教攀岩「Do and How To Do」，是否也應該教「Don't and What Not To Do 」﹣﹣ 如：什麼樣的狀況、在什麼樣的前題下、不要作什麼事情等等。教練們竭盡心力教固然很好，但相對的也危險。不顧（知）教攀岩時本身安全的偏差是不是應該糾正？

盼踴躍討論。

[Chulin]

作者: 大濟

（一）Chulin，急救和運送過程了解了。

如有可能，希望知道醫院的死因判斷（譬如：有無大量內出血，何位置？何處內骨折？頭部損傷如何？等等）
醫生只有告訴我們結果，他並沒有多做說明，可能後來有跟學長的妹妹或523的學長姐有說明，但是那部分我不清楚。後來檢察官有請法醫來報告，法醫說墜落是主要死因，他的前額(左方)後腦都有擦傷，手部骨折...，至於內出血因為家人沒有同意解剖，所以法醫應該只是就外觀去判斷，他就沒有講到。在諸多意見發表前，能否再麻煩您以現場人員的身份確定或補充立青、嘉洲前所述的種種？如您不是當事人（如：確保者），可否請當事人確定或補充？

重要的、或仍需釐清的細節如下：

１）敏中「最後」當作撤退固定點的 bolt 是那一個？有無鋼環？亦或就是以主繩穿過耳片撤退？

２）確保者感覺到 tension， tension 的程度為何？是全部重量？還是只是主繩略緊？
前面兩點因為我不是確保的人，我有一段時間在旁邊收東西沒有一直注意上方的情形，所以我沒辦法說什麼，我知道、記得的都跟嘉洲說了。
３）從敏中說「OK，下來」到「慢慢來」到「墜落發生」的時間多快？有間斷？還是一連串，確保者來不急作任何反應？最重要的：tension 後，確保者有無給繩？
他說慢慢慢，我看到他在下降，但是我不確定是下攀還是被放下來，隨後就是喊墜落，人就和繩子一起掉下來，我會記得學長喊墜落，是因為那時我心想下方確保者繩子收緊就好了，可是事情卻不是這樣，就看著他跟繩子都離開岩壁掉下來。
４）請再細述並確定吊帶和主繩是分離的。主繩有無任何損傷？

吊帶和主繩分離，是我在最後海巡的人把學長送上長臂板去收拾遺留在地上的東西才發現的，因為學長墜落後繩子是被壓在身體下方，後來吊帶被割開以減少他身上的負擔，在收東西時，我以為還要去解八字結，可是發現繩子和吊帶是分開的，我以為是他們之前就有割開或去解繩結，當時沒有多想，就請另外一個人把那些東西塞進我的大背包，隔天和學長姐回到事故現場，打開被包檢查，繩子是完整的，其他人也說沒有去割繩子或解繩結。

謝謝你的意見，我會把這些記錄下來，整理在一起，想想該交給什麼人、用什麼方式去告訴相關單位。希望真的多少能做些什麼。
（二）關於急救、運送過程，個人的意見如下：

１）這方面的探討無關法律責任。我們只想知道事情經過始末。關心法律責任的岩友，可參考「慶忠」之文。

２）我也不認為經過了這次不幸事件，有關單位的急救、運送過程會有所改善（除非「有力人士」介入，但臺灣的有力人士何其多，忙的也都是選舉、意識形態的辯證等等，而攀岩界的有力人士又何其少！）。

３）即使「有力人士」介入，改善也可能只是說說、作個秀罷了。我曾參與過幾次臺灣特殊地形的搜、急救工作，我有限的知識也看得出種種在搜救、急救過程中連絡、協調；第一時間急救上的疏失；專業知識、技術、設備的缺乏；和熱心有餘但也蠻橫無理的態度等等嚴重的缺失。十數年來好像也沒什麼改善。這是整體、關念、系統的問題。在臺灣，特殊地形的搜救、急救工作仍有一段長路要走（寫到這，很生氣！）

４）但這不代表我們攀岩者不能作一些事。個人建議如下：

A）請急救專家、或醫界人士就墜落造成的可能傷害整理出非專業人員可以用以判斷傷勢的方法準則。必要時，可以作的第一時間急救措施或運送方法。這些措施最好含蓋如何運用攀岩工具、現地自然物、人力安排等等。

B）這些資料應納入現行教練、響導訓練。如有可能，資料應彙集出版，以期能普遍的提升急救界這方面的知識。攀岩界可想辦法以樂捐、集掖成裘方法自籌經費（如有可能，希望能以「敏中基金會」等名義進行這件事，讓他對臺灣攀岩界的貢獻和熱愛長存）

C）「海巡署」最有可能、也最適龍洞救難。就改善而言，523 和 中華山協 也有「有力人士」，能否請這些有力人士出面「關心」一下敏中這件個案？藉由他們的關心希望促成該署在高處墜落急救運送所需關念、設備等的補強。

Ｄ）如有可能，「有力人士」可否責成海巡署成立所謂的「攀岩意外熱線」，減少不需要的通訊、協調時間之浪費，計劃式的把攀岩意外納入海巡署現行救難系統中。

Ｅ）如「有力人士」不願或沒力，攀岩界能否（應該）利用集體力量促成這件事情。

希望大家能集思廣議，付諸行動，為了敏中，為了我們自己，也為了臺灣攀岩的下一代。

[Chulin]

作者: 大濟

除了「墜落原因」、「第一時間急救」，個人認為另有二個主題也值得討論。簡單引言如下：

１）各種保險：臺灣「商業保險」界對攀岩訓練、活動、攀岩者投保意外險的接受度如何？商業保險排它條款、保費合理不？國家級（或B級以上）攀岩教練可否投保「國家保險」（如：勞保）？全民健保對攀岩意外傷害有無給付限制？

剛剛在學校剛好遇到老師，詢問了相關問題
1.如果是辦攀岩活動，比如：初級攀岩訓練，在龍洞，有從一個點移動到另一個不同的戶外地點，可以保旅行平安險，因為保單除外條款並沒有攀岩一項，故應為可保。

2.另外，就是個人的傷害險，但傷害險的被保險人是以職業區分其類別，如果本身是以攀岩相關工作為業，有可能是分到第三類被保險人，其保費和資格分類就需要詢問保險公司。是可以保的。

3.勞保的條件是需有雇主和受雇人，要有成立一家「公司」的情況下，就可以納保。ex:戶外運動公司

２）教練安全：我相信臺灣正式或非正式的攀岩教學愈來愈普遍。所有訓練活動中，教練己身的安全往往是最輕心、也最重要的。現行教練方法明顯將重點放在教攀岩「Do and How To Do」，是否也應該教「Don't and What Not To Do 」﹣﹣ 如：什麼樣的狀況、在什麼樣的前題下、不要作什麼事情等等。教練們竭盡心力教固然很好，但相對的也危險。不顧（知）教攀岩時本身安全的偏差是不是應該糾正？

盼踴躍討論。

[arcteryx]

有關國內的商業保險，針對攀岩的理賠部分，小弟可以概略說明：
1.人壽保險部分：請參照「人壽保險單示範條款」http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law106.htm（以下示範條款均參照連結自人壽保險公會），對於攀岩並未列於除外責任，一般來說，是不會被拒賠的。
2.傷害意外險部分：請參照「傷害保險單示範條款」http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law110.htm，結論同人壽保險。
3.旅行平安險部分：請參照「旅行平安保險單示範條款」http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law114.htm，結論同人壽保險。
但小弟必須補充說明，這是示範條款，各家保險公司必須以示範條款為範本，在不脫離示範條款的架構下去訂定各自的契約條款，所以，能否獲得理賠，還是要以各家保險公司的條款為準。

[大濟]

敏中已安息了。另一方面，總覺得自己應對事發原因作個人的結論。

個人的結論很簡單：原因不明。以下是邏輯：

在 bolted 路線「先鋒撤退」而墜落，只有幾種可能性：

狀況一：使用之耳片或鋼環斷裂

分析：現場堪查結果，耳片完好，排除一種可能。但無法排除鋼環斷裂的可能性。換句話說，敏中使用的 bolt 倒底有無鋼環？好像沒人可以肯確的回答。我懷疑敏中會使用耳片用確保的方式垂降。誰會這樣作？

但，如鋼環斷裂而墜落，主繩應仍綁在吊帶上。事實上，據現場三目擊者（事實上只有其一）的說法，也無法確切的說主繩和吊帶在墜落發生時就分開了。所以這一極重要的問題：主繩和吊帶何時分離？墜落時？墜落後？事後解開？﹣﹣ 我們得不到答案。得不到答案，同時也無法確定倒底有無鋼環，這就無法排除鋼環斷裂為墜落原因的可能性。

狀況二：確保失效

分析：確定是用 GriGri 確保敏中的垂降。GriGri 操作不當有可能。但如因操作不當造成墜落，繩子不可能同時墜下。依據現場三目擊者其一的說法，繩子是同時墜下（但無法確定主繩和吊帶已經分離），所以幾近排除確保失效造成墜落的可能性。但，我們仍需確保者以第一人稱加以證實。

狀況三：繩結失效

分析：很多人的推斷偏向這可能性。但，有幾點疑問必需先排除採此「偏向」才合理：１．我前文所述，八字結打錯鬆脫有可能，但因八字結打錯鬆脫的主繩滑過耳片或鋼環的機會不大。我看了敏中的照片，他是習慣用八字結的。敏中也是不輕意更改習慣的攀岩者。所以除非有人能證明敏中當天用別的結（如：稱人結），我們無法肯定繩結失效就是墜落的原因。２．繩結失效一定造成主繩和吊帶分離，如前所述，我們無法確定。反之，如果主繩和吊帶在墜落時沒有分離，則繩結失效完全不成立。３．很多人的推斷偏向這可能性的原因是目擊者之一（非確保者）所觀察到的敏中墜落前的「下攀」（即可能繩結開始滑脫），但更重要的是確保者的觀察和手感，這一點我們完全沒有資料。無法判斷。

簡單的解析如上。僅作參考。

[陽聖]

以下對小朱龍洞墜落事件所得資訊進行整理，並推斷其發生原因

時間:2005 年7月10 日(星期日)大約於晚間7時45分，此時天已黑，有微弱月光，但視線不良。
地點:龍洞攀岩場後門路線:扭來扭去。小朱負責最後收繩工作，將岩壁上器材收回。
一行人於11時許開始爬岩，日間天氣晴朗炎熱，由小朱負責架繩及收繩工作，並於晚間7時許準備收繩離去。

事發經過(在場人員口述):
小朱負責最後收繩工作，以second方式上攀逐一收取快扣，(到頂)後要求確保者給繩(確保者給繩2∼3米)，約5分鐘後請確保者(確保者使用GriGri確保)收緊，確保者將繩收緊(確保者收繩約1米)，小朱說ok下來，確保者準備給繩，但尚未給繩，小朱即說：慢、慢(害怕驚慌的口吻)，此時確保者有注意到小朱向下移動(但確保者未給繩)，雙手不在岩壁上，不久即發生墜落事件。小朱墜落時，在場人員有聽到撞擊岩壁的聲音，身體有轉動狀況，並先撞及至確保者手腳後落至地面。攀登繩大約與小朱同時落下，小朱右腳小腿上纏有繩子，部分繩子壓於腹部下方。
小朱墜落後呈俯臥姿，面部朝下，手部明顯骨折，仍有呼吸及脈搏，但無意識。
現場人員立刻通報119及112 請求支援，並希望能派遣直昇機及救難船隻進行救援，但皆遭到拒絕，回應需要救護人員到達現場後再判斷運送方式。現場三人中二人至停車場引導救護人員到場，一人留於原地照顧小朱，打電話和從事醫護工作朋友請求線上協助，利用衣物及繩袋讓小朱保暖，保持呼吸道暢通。
海巡及醫護人員約於8:30趕到現場，此時小朱尚有呼吸及脈搏，醫護人員將小朱上長背板並用繩子加以固定。由於地形因素(由上方停車場至墜落地點約50米落差(階梯)途中有兩處約2-3米落差需攀爬)考量搬運的困難性及擔心對小朱造成進一步傷害，當時考量以船隻進行運送，並由海巡人員進行調派聯絡。急救小艇約於9:17到達現場，在此5-10分鐘前曾再為小朱量測脈搏呼吸，此時已感測不到脈搏及呼吸。
小朱後被送往基隆長庚醫院，並於到院前即過世。
為減輕小朱身上束縛，現場人員在墜落現場曾拆除小朱吊帶側環上快扣，並從後側割斷其吊帶腰帶與腿環，但無解開任何繩結，在救護人員搬移小朱後欲將所有裝備置於背包中，才發現繩子與吊帶是分離的，攀登繩上無繩結遺留。

小朱墜落後詳細救援經過請參考Chulin留言:小朱學長龍洞攀岩墜落事件記錄
墜落事發經過及討論可參考立青及嘉洲於台灣攀岩資料庫留言:小朱墜落經過

現場狀況(事發後隔日早上回至現場):
岩壁上bolt、Top Anchor 鋼環完好，bolt上無捨棄傘帶
地面及岩壁上未見斷落傘帶或捨棄勾環
岩壁上無遺留任何器材

小朱吊帶上無ATC、8字環
吊帶環上一daisy chain，一有鎖勾環連結於前端第二個pocket(daisy chian延伸至勾環長度約70cm)，勾環未繫於吊帶上；另有一短快扣，其兩無鎖勾環皆連接於吊帶確保環上
側環上有四、五個短快扣(事發後在拆除小朱吊帶前曾解掉幾個)，其中一快扣的無鎖勾環上連接一有鎖鉤環

攀登繩無繩結遺留
攀登繩並無連結於吊帶(事發當時無解除繩結，僅有拆除側環上部份快扣)
攀登繩無明顯灼燒痕跡
攀登繩無斷裂痕跡
攀登繩非新繩但情況尚佳

小朱習慣(常與小朱攀岩者口述):
收繩時系統轉換後以下方確保給繩方式下降，未曾見小朱以自我雙繩下降模式收繩
未曾見小朱收繩時以義大利半扣方式下降
慣用繩結為8字結，未曾見稱人結

系統轉換及收繩過程:
以現場觀察狀況及小朱吊帶上遺留裝備判斷其原定系統轉換及收繩過程
*在先前架繩攀爬時，攀登繩已架設至頂端top anchor，並以雙快扣作為上方確保點
收繩過程：
1.攀爬至頂端並自我確保：以上方確保方式(top roping)攀登，上攀逐一收取岩壁上快扣，爬到頂端top anchor後，以吊帶確保環daisy chain上有鎖鉤環連結至top anchor做自我確保，受力在自我確保之daisy chain上
2.攀登繩穿越捨棄鉤環，並連結至腰帶確保環：兩種可能作法
a.請確保者給繩，先拉起一段足夠繩距(穿越top anchor 鋼環後連結至吊帶用)，打雙套結或雙八結固定繫於吊帶(側環上勾環)以避免在系統轉換中攀登繩掉落。將原先繩端繫於吊帶上的繩結解除，並將繩端抽離頂端的快扣。將繩端穿越top anchor 鋼環，並以八字結、稱人結或其他繩結將攀登繩連結至吊帶，或連結至確保環處鉤環。將繫於側環上的雙套或八字結解除。
b. 請確保者給繩，直接拉起一段繩距穿越top anchor 鋼環，在穿越鋼環後的攀登繩(此非繩端)上打雙8字結(或雙套結)連接至吊帶確保環處鉤環。解除原先連結吊帶上的繩結(此為繩端處)，將繩端抽離top anchor鋼環，使攀登繩於8字結(或雙套結)後的繩距垂下。
3.收除架繩時top anchor上架設的快扣。
4.請下方收緊，受力轉移至確保攀登繩上，但因自我確保daisy chain未解除，受力可能部分仍在自我確保daisy chain上。
5.稍微移動姿勢或腳站起，讓daisy chain無受力而可自anchor解除自我確保。
6.坐下完全受力於確保繩(將daisy chain勾環端扣至側環)，請確保者放繩下降至地面。

研判墜落原因
1由於上方Top Anchor 鋼環及bolt無損毀，情況尚可(應無自架捨棄傘帶或勾環必要)，現場地面及岩壁上亦無發現斷裂勾環及傘帶，且攀登繩無連結於小朱吊帶，排除因確保點(bolt、捨棄勾環、傘帶、鋼環)失效造成墜落。
2 由於小朱已請確保者收緊(確保者以GriGri確保)，下方收緊後感到tension，但尚未給繩，小朱即以往下移動，並於隨後墜落，且攀登繩整條落下，脫離上方anchor，可排除因確保者確保失誤造成墜落。
3 由於事發現場岩壁上無遺留任何器材，且小朱墜落前請確保者收緊，下方收緊後，小朱說ok，下來，顯示小朱應是在完成系統轉換，解除自我確保後發生墜落。
確保者收緊後尚未給繩小朱即已往下移動，且墜落後發現攀登繩無連結於吊帶，顯示小朱極可能因攀登繩脫離原應緊繫的吊帶而墜落。
確保者收緊，小朱未查覺攀登繩有鬆脫情況，表示小朱應有感覺到tension，攀登繩此時極可能仍繫於吊帶，故收緊可感到拉力。但隨即請確保者給繩下降，顯示應已解除自我確保，且受力開始完全轉移至攀登繩上，攀登繩於此時才鬆脫並脫離吊帶，喪失確保功能。
攀登繩鬆脫於吊帶可能原因：1攀登繩或吊帶斷裂；2攀登繩連結於吊帶確保環處勾環以進行確保，但勾環斷裂或勾環開口而導致攀登繩脫離勾環，或勾環鬆脫於吊帶；3繩結有完成，但失效；4繩結未完成，但攀登繩有繫於吊帶上或吊帶上勾環。
1攀登繩並無發現斷裂狀況。吊帶斷裂為事發後現場人員為減輕小朱身上束縛而割斷，並非墜落時即斷裂。
2事發後攀登繩上無遺留繩結及勾環。現場無發現斷裂勾環。
若為以雙套結連結於勾環上，勾環開口而雙套結鬆脫，將無繩結遺留，故亦具可能性，但推論可能性極低，因一般會以有鎖勾環配合雙八字結進行，利用雙套結機率不高，且小朱吊帶確保環處並無有鎖勾環，僅有短快扣之無鎖鉤環。
3若繩結為雙8字結，失效後仍極可能存留一單八字結，但事發後攀登繩上無發現任何繩結遺留；若為稱人結或雙套結則失效後無繩結遺留，較具可能性，但一般不太可能以雙套結作此使用。
4以前述a方式下降，在將攀登繩穿越top anchor 鋼環後應以繩結(雙8字結或稱人結)連結於吊帶(或吊帶確保環處勾環)上，但僅以任意繩結連接，並無將此繩結完成。推斷其可能原因：
(1)一開始請確保者給繩時所拉繩距不足(需解除側環上雙套結或8字結後再多抽繩距)；
(2)纏繞壓繩，或攀登繩於穿越top anchor 鋼環處卡住，導致所有繩距不足以完成雙8字結或稱人結(且先前未將攀登繩以雙套結或8字結繫於吊帶側環上鉤環以預防攀登繩掉落)；
(3)其他原因需優先處理；
導致沒能完成將攀登繩以8字結或稱人結繫於吊帶上，但為預防攀登繩掉落，先以任意繩結(如單結)暫時連接，欲待狀況解除後再完成此步驟，但後來因不明原因忽略此一過程，故當確保者收緊時仍能感覺到tension，繩結在未完全受力情況下並無全部鬆脫，但在解除自我確保的daisy chain，將受力完全轉移至確保的攀登繩後，繩結無法承受全身重量而鬆脫失效。

其他推論：
小朱吊帶確保環上遺留一daisy chain (勾環端懸垂，無連結於吊帶上)及一短快扣(兩端勾環皆扣於確保環上)，並無有鎖勾環，但側環上快扣連接一有鎖勾環，在當時並無使用，研判小朱應以繩端打繩結直接連結至吊帶，並非透過勾環再連結至吊帶，因一般會使用有鎖勾環，而小朱有多餘的有鎖勾環但未使用。
Daisy chain勾環端未繫於吊帶上，顯示可能在解除自我確保後即發生狀況，因一般在拆除後隨即將勾環繫於吊帶側環上，以避免懸垂進而造成不便。
短快扣可能用為top anchor 下第二個bolt的自我確保連結，主要受力應為上方的daisy chain，在解除自我確保時先拆除下方僅部份受力的短快扣，將另一頭無鎖勾環繫於確保環，再解除上方的daisy chain。

以上僅以現場人員描述狀況、現場觀察狀況、以及小朱平時攀岩習慣為參考，對小朱墜落原因進行推斷，當然，收繩及系統轉換過程仍存有諸多變數及考量，無法切確推斷小朱當時的狀況，且判斷也受限於判斷者的主觀因素及所知程度，很難包含所有面向及考量。在此提出僅希望能讓墜落原因有進一步的呈現，釐清部分的揣測，並對小朱及自己有所交代。若在事件描述及推斷方面有疏露處則敬請原諒，也歡迎提出不同意見及討論，謝謝!

陽聖

[大濟]

１．陽聖的說明和前面的諸多說明有一點很不一樣：陽聖強調敏中還是用最上方的 anchor 由確保者下放。而從前面的諸多說明，我一直以為敏中是用倒數第二的 bolt。由於最後是用 anchor 還是 bolt 是很重要的關鍵，需要進一步釐清。

２．陽聖的判斷基於一點很重要，以前沒人提：敏中的 “慢 . . 慢 . .” 有「恐懼」之意。為什麼以前沒人提到這一點？

３．更重要的，陽聖的主要判斷是基於「敏中沒用八字結（或其它結）把主繩掛在吊帶邊環上，卻暫時將主繩 “隨便綁” 在吊帶環上」之假說。這是一個很大膽的假設。理由：

（１）極少人會這麼作（敏中有此習慣？解開了主要繩結，在穿過鋼環前，將主繩 “隨便綁” 在吊帶環上？）
（２）很少人這麼作的原因是主繩的重量仍需要打一個很結實的結才能 “綁” 在吊帶環上。我想不出除了八字結或稱人結還有什麼結更方便或更習慣？雙套結呢？在不用勾環情形下，不太可能。
（３）如果敏中真的將主繩 “隨便綁” 在吊帶環上，他就不太可能在此情形下說「OK」要求下放。即使敏中真的累到糊塗了，沒注意到主繩根本就沒穿過鋼環（或耳片），確保者在主繩沒穿過鋼環情形下則不可能感覺到「tension」，而且墜落後無論是什麼結都不太可能脫離吊帶。
（４）如果敏中已經將主繩穿過鋼環了，那就更不太可能將主繩 “隨便綁” 在吊帶環上。

以上所述，用意不是在反駁陽聖的見解。事實上，我認為他的分析是目前最具情理的。以上的分析僅提出更細的問題，提供陽聖或他人作參考。

[陽聖]

並非小朱有隨便綁習慣，在系統轉換過程應不會有人以此為習慣，但在系統轉換過程中，繩端在穿越鋼環後因繩距拉不夠長導致無法於第一時間完成雙八字結連接至吊帶上，確實有機會發生；繩子因纏繞壓繩或卡繩導致繩距不足以完成雙八字結，也確有機會。但若此時有部份的繩段已穿越鋼環，且長度已足夠至吊帶確保環，但就是不夠完成雙八字結，攀登者很有可能先在可用繩段部分連接至吊帶或系統中可及之處，以避免讓繩端懸垂或掉落。

此連結只是暫時的，欲待原因解除後將其打回雙八字結，至於為何未能將此步驟完成，很難確切了解，但可臆測的是，一行人從早爬到晚，日間天氣曝曬炎熱，且由小朱負責主要架繩及收繩工作，最後收繩路線對小朱亦非輕鬆路線，在最後系統轉換時體力精神狀況可能不佳；另一是視線狀況，雖小朱戴有頭燈，受光源影響，光源未及之處因光度反差，視線將受影響，無法如日間易發現差錯；此外，此為最後收繩路線，收完後即打包回家，攀登者有可能心想趕緊完成收繩，而忽略一些正常收繩程序；最後，收繩並非短暫且唯一制式動作，過程中可發生勾環或攀登繩卡住等小狀況，在所謂暫時將繩端連接吊帶至欲變換回雙八字結這段時間，可能已相隔一段時間，非單純前後連貫動作，且在當時精神及視線狀況下，忽略且未發現遺漏此一步驟不無可能。種種因素加總起來，可能不適合單以累到糊塗來形容當時狀況。

另外，經由事後現場照片，證實小朱於架繩時確已架至頂端Top Anchor 處，並以雙快扣作為上方確保，且事發後現場岩壁上無疑留任何快扣，顯示小朱於最後收繩攀登時已爬至頂端Top anchor，故以在上方Top Anchor系統轉換作為推論依據。

[大濟]

謝謝陽聖的說明，很詳細。只是有一點：如果主繩不夠長打八字結（是有可能，因為不用勾環的八字結需要比較長的繩端才能打），為什麼不就喊一下確保者給繩？像敏中這樣的攀岩老手，喊一下：「給繩！」幾幾乎是反射動作，不是嗎？不這樣作，而隨便把主繩掛在吊帶環上繼續作轉換的動作是很難想像的事。

無論如何，任何人的說法都不如現場目擊者的描述精確。除了目擊者（尤其確保者），任何人的說法都是憶測，而憶測易引起紛爭 ﹣﹣ 陽聖和我的對話可以看的出來，種種憶測加上不確定的資料，快離紛爭不遠了。

誠如我一再強調的：請現場的三位目擊者（有一位已經作了）盡量的將當時的細節回想整理公佈，如能這樣作，加上已經詳細討論的種種「排除狀況」，推斷這次不幸事件的真正原因就離事實不遠了。

[陽聖]

並沒有意圖也不希望引起紛爭，希望大濟不要誤會，若為用詞淺字有不適之處，也請大濟見諒。
在此回應前篇留言

若為因壓繩或攀登繩卡住而造成繩距不足打八字結，即使請下方確保者給繩將還是無法抽動攀登繩，不能因此解除狀況，還是得排除壓繩原因；

若為一開始請確保者給繩時攀登者所拉繩距不足，因會在吊帶側環上打一雙套結或雙八字結以預防攀登繩掉落，而攀登者在解除繫在身上的繩端，將攀登繩穿越鋼環後欲連接至吊帶時發現繩距不夠，即使此時請確保者給繩，因側環上的雙套結或八字結未解，攀登者仍無法因此直接獲得繩距而完成連接至吊帶的八字結(此時攀登繩為由確保者 — 攀登者吊帶側環勾環上雙套結或八字結 — 上方Top anchor 鋼環 — 攀登者吊帶)，必須先放棄手邊原定八字結的動作，處理側環上的八字結或雙套結，並設法將由此繩結至吊帶間的繩距增長。

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以上及先前留言僅就個人推論及認知的系統轉換過程作說明，並非認定某一原因即為墜落主因，畢竟我所得僅為片段且間接的資訊，我認知的轉換過程亦未必為小朱所採用，以此下任一定義及結論皆為不負責且斷章取義的做法，我希望作的僅是提出各種可能原因及排他因素，剩餘的聯想就依每個人主觀判斷不同而必定有所差異
若在言論中涉及不適且過多的主觀判斷，請見諒